[별지 제7호서식] <개정 2003.12.19>
영향평가대행실적보고서
①등록번호			②등록일자
③대행업소명			④평가담당부서 소재지
⑤평가대행 실적
사업자	사업장위치			사업규모		대행비용 (백만원)
환경·교통·재해등에관한영향평가법 제15조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 년도 영향평가대행실적을 제출합니다. 년 월 일 영향평가대행자 (서명 또는 인) 귀하
첨부서류 : 용역실적증명 또는 준공확인서 사본 1부
			210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))