[별지 제9호서식]
협의내용관리책임자			□지정			]	통보서
			□변경
①사업명					②사업자
③사업장위치					④공사기간
협의내용 관리책임자 인적사항	⑤성명				⑥주민등록번호
	⑦주소	(전화 : )
	⑧소속			⑨직책
	⑩지정일자			⑪본인동의				(서명 또는 인)
	⑫소지자격증(명칭·번호)
환경·교통·재해등에관한영향평가법시행규칙 제14조의 규정에 의하여 협의내용 관리책임자를 지정(변경)하였음을 통보합니다. 년 월 일 사업자 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 없음
			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))