[별지 제6호서식]
( )영향평가대행자		□업무휴지	]	신고서
		□업무폐지
①등록번호		②등록일자
③평가담당부서 소재지		④업무휴지기간또는 업무폐지일
⑤사유
환경·교통·재해등에관한영향평가법 제11조 및 동법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 ( )영향평가대행자 (업무휴지, 업무폐지)신고서를 제출합니다. 년 월 일 영향평가대행자 (서명 또는 인) 귀하
		210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))