■ 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2020. 2. 24.>
하ㆍ폐수처리수 재이용시설 설치승인 신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간	30일
신청인	성명
주소	전화번호
사업 내용
사업 명칭
사업장 위치
사업 목적 (재이용수 용도)
사업 내용
소요사업비 (백만원)
재원조달방안
사업 효과
공사착공 예정일	년 월 일	공사준공 예정일	년 월 일
방류수질 현황 및 재이용수 수질계획
구분	총대장균군수 (개/100㎖)	결합 잔류염소 (㎎/L)	탁도 (NTU)	전기전도도 (㎲/㎝)	생물화학적산소요구량(BOD) (㎎/L)	냄새	색도 (도)	총질소(T-N) (㎎/L)	총인(T-P) (㎎/L)	pH	염화물 (㎎Cl/L)
방류수질 현황
재이용수 수질기준
재이용수 수질계획
「물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 법률」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	1. 실시설계 도서 1부 2. 소요사업비 및 재원조달방안 1부 3. 재이용시설의 평면도 1부(필요시) 4. 수리계통도, 관로의 종단도 및 동수경사도 1부(필요시) 5. 공급에 대한 인가ㆍ허가 등을 증명하는 서류 1부(필요시) 6. 수리계산 및 구조계산에 관한 사항을 적은 서류(「건설기술 진흥법」 제5조 및 같은 법 시행령 제17조에 따라 지방건설기술심의위원회의 심의를 받은 건설공사의 경우에는 그 심의 결과의 사본) 1부(필요시) 7. 하류 하천의 하천유량 및 하천수 사용에 미치는 영향 및 대책 1부 8. 사업의 효과 분석서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]