■ 행정사법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2021. 6. 9.>

신고번호 제       호

행정사업무신고확인증

행정사 성명

생년월일

사  진

3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 배경 없이 6개월 이내에 찍은 것)

행정사 종류

(외국어:              )

자격증 번호

사무소 명칭

사무소 주소

(전화번호:                       )

「행정사법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 행정사업무신고확인증을 발급합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장	직인

210mm×297mm(백상지 150g/㎡)