■ 행정사법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2025. 11. 20.>
[ ] 행정사업무신고확인증 [ ] 행정사 합동사무소(분사무소) 설치 신고확인증 [ ] 법인업무신고확인증	재발급 신청서
※ 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인 (대표 행정사)	성 명	생년월일
주 소	전화번호
행정사 종류 (외국어: )	자격증 번호
사무소	명 칭
주 소	전화번호
재발급 신청 사유
「행정사법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 [ ] 행정사업무신고확인증, [ ] 행정사 합동사무소(분사무소) 설치 신고확인증, [ ] 법인업무신고확인증 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장	귀하
첨부서류	· 신고확인증, 합동사무소(분사무소) 설치 신고확인증 또는 법인업무신고확인증(잃어 버린 경우는 제외합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	· 행정사 자격증
행정사정보시스템 이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 행정사정보시스템을 통하여 행정사 자격증을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 행정사정보시스템 이용에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. 년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고확인증 재발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도 ㆍ시ㆍ군ㆍ자치구)			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별 자치도ㆍ시ㆍ군 ㆍ자치구)			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별 자치도ㆍ시ㆍ군 ㆍ자치구)			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별 자치도ㆍ시ㆍ군 ㆍ자치구)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]