■ 행정사법 시행규칙 [별지 제17호서식]
제 호
사실확인증명서
신청인	성 명
	생년월일
	주 소
사실 확인 내용
용 도
위 사실 확인 내용은 신청인 의 년 월 일 위임에 의하여 부터 까지 본인이 처리하였으며, 이에 대한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 행정사 ○ ○ ○ (인)
				210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))