■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2014.7.22>

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제      호

[ ]냉ㆍ온수기, [ ]정수기 설치신고 증명서

1. 성명(대표자):                                   (생년월일:                )

2. 주소:

(전화번호:                )

3. 냉ㆍ온수기, 정수기 설치 건축물 소재지:

(전화번호:               )

4. 신고수리 내용

설치장소 및 대수	설치장소
	설치대수

「먹는물관리법」 제8조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2제3항에 따라 위와 같이 설치신고 증명서를 발급합니다.

년           월          일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

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연월일	변경 내용	확인