■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.7.22>

환경영향조사 대행자

[  ]등    록

[  ]변경등록

신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간  등록 : 7일

변경등록 : 5일

신청인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)		생년월일
	주소(법인은 주된 사무지소재지)		전화번호
사무실 소재지	(전화번호: )
변경내용	변경 전	변경 후

「먹는물관리법」 제15조 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항 또는 제5항에 따라 위와 같이 등록(변경등록)을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

시 · 도지사 귀하

첨부서류

1. 등록 신청의 경우

가. 법인이 아닌 경우에는 그 설립을 증명하는 서류 1부

나. 장비명세서(사용계약 등을 체결한 경우에는 그 계약서 사본) 1부

다. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 1부

2. 변경등록 신청의 경우

가. 변경내용을 증명하는 서류

나. 환경영향조사대행자 등록증 원본

수수료

등록 :  50,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐·전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 45,000원)

변경등록 : 30,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐·전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 27,000원)

담당공무원 확인사항

1. 법인등기사항증명서(법인의 경우)

2. 국가기술자격증(신청인이 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류를 제출받을 수 있다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 국가기술자격증을 담당 공무원이 확인하는 것에 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	현지확인		‣	결재		‣	등록증 발급

신청인

시 · 도

시 · 도

시 · 도

시 · 도

x

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]