■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2011.3.23>

(앞 쪽)

제      호

[ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수 수입판매업 등록증

1. 상호:

2. 대표자 성명:                      (생년월일:                   )

3. 소재지

가. 사무실:                        (전화번호:                  )

나. 보관시설:

4. 수입처

수입국명	제조회사명	원수의 종류	제품명

5. 등록조건:

「먹는물관리법」 제21조제3항 본문 및 같은 법 시행규칙 제10조제8항에 따라 위와 같이 증명합니다.

년           월          일

시ㆍ도지사	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
<변경사항>
연월일	내용	확인
<행정처분사항>
연월일	내용	확인