[별지 제34호서식]
제 호 수거․압류증
① 수거(압류) 품제조업소	상호
	대표자(성명)		생년월일
	소재지
② 수거(압류) 내용	품명		수량
	사유
	일시		장소
제조연월일			피수거 (압류)자			(서명 또는 인)
「먹는물관리법」 제42조, 제47조 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 위와 같이 수거․압류하였음을 증명합니다. 년 월 일
수거․압류자 소속:
지위(직급):
성명:					(서명 또는 인)
귀하
				210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)