■ 먹는물관리법 시행규칙[별지 제41호서식] <신설 2023. 6. 1.>
시료 채취 기록부
시료명					시료 종류
채취일시
채취장소
시료용기 및 시료보존제	분석 항목		용기/시료량			보존제 종류		보존제 첨가량			보존제 첨가 시간	비고
	예시) 페놀류		유리 100mL/ 80mL			염산(1+1) 티오황산나트륨 100g/L 용액		염산 1 mL 티오황산나트륨 1mL			14:30
현장측정값
기타
특이사항
시료 운영방법 및 운송시간
위와 같이 시료 채취 및 현장 측정한 내용을 사실대로 기록합니다. ※ 수처리제, 정수기 성능 검사 시 보존제 및 현장측정값 관련 항목은 필요시 작성
채취자	소속			직급					성명		(서명 또는 인)
실험실 인수자	소속			직급					성명		(서명 또는 인)
※ 이 서식을 활용하여 작성하되, 보존제 및 현장측정값 관련 항목은 줄, 칸 등 일부 양식 변경 가능
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)