■ 지하수법 시행규칙[별지 제3호서식]

행정기관명

수신자  시장ㆍ군수ㆍ구청장

(경유)

제  목  지하수개발ㆍ이용허가 등 통보

「지하수법」 제5조제10항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 지하수개발ㆍ이용 허가(인가, 신고) 사항을 아래와 같이 통보합니다.

일련 번호

근거

법률

구분

허가(인가, 신고)연월일

이용자

위치

시설설치 내용

비고

깊이

(m)

지름

(㎜)

양수능력

(㎥/일)

토출관 안쪽 지름

(㎜)

동력장치

(HP)

※ 구분란에는 허가, 인가 또는 신고를 적습니다.  끝.

발신기관의 장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]