■ 지하수법 시행규칙[별지 제13호서식]
지하수개발ㆍ이용 준공신고서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신고인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
개발ㆍ이용 내용	위치
좌표(경도, 위도) ,	용도(세부 용도)	먹는물 사용 여부
시설 설치 내용	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
취수계획량 ㎥/일
출수장치	적산유량계	수위측정관
양수설비 내용	동력장치 HP	토출관 안쪽 지름 ㎜
설치 깊이 m	양수능력 ㎥/일
오염방지시설 설치 내용	상부보호공	지표하부보호벽
그라우팅 두께 cm
준공 내용	시공업체명	대표자(주소)	등록번호(전화번호)
착공일	준공일
공사 내용(설비공사, 오염방지시설 등)
「지하수법」 제9조제1항, 같은 법 시행령 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이 지하수 개발ㆍ이용시설의 설치를 위한 공사가 준공되었음을 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신고인 첨부서류	1. 준공시설도 2. 「지하수법」 제20조제1항에 따른 지하수 관련 전문검사기관이 작성한 수질검사서(준공신고일 이전 최근 6개월 안에 지하수영향조사를 한 경우에는 그 지하수영향조사서의 수질검사서로 대체할 수 있습니다) 3. 현장사진	수수료 없음
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				접수
현장 확인ㆍ검토
	준공확인증 수령				결재