■ 지하수법 시행규칙[별지 제14호서식]

제       호

준공확인증

신고인

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

(전화번호:                        )

개발ㆍ이용

내용

위치

좌표(경도, 위도)

,

용도(세부 용도)

먹는물 사용 여부

시설설치

내용

굴착 깊이                                 m

굴착 지름                  ㎜

취수계획량                                                             ㎥/일

양수설비

내용

동력장치 HP

토출관 안쪽 지름                 ㎜

설치 깊이                                 m

양수능력 ㎥/일

그 밖의 사항

「지하수법」 제9조제2항, 같은 법 시행령 제14조제3항 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항ㆍ제3항에 따라 위의 시설에 대한 준공확인을 받았음을 증명합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]