■ 지하수법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2025. 11. 25.>
유출지하수 발생현황 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	5일
신고인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
유출지하수 발생현황	유출지하수 발생량 ㎥/일	유출지하수 발생 위치
시설공사 현황	착공일	준공예정일
시공업체명	법인등록번호
시공업체 주소 (전화번호: )
공사 위치(주소)
공사 개요
시설 구분 [ ] 건축물ㆍ시설물 [ ] 지하철 역사 [ ] 터널 [ ] 전력구 [ ] 통신구 [ ] 기타( )
「지하수법」 제9조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 위와 같이 유출지하수 발생현황을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 유출지하수의 유량측정자료 2. 공사평면도, 터널노선도 등 시설물의 위치 및 유출지하수의 발생 위치를 표시한 도면	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(신고인이 법인인 경우만 해당합니다)
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]