■ 지하수법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2025. 1. 24.>

신고번호 제     호

유출지하수 발생현황 신고증

신고인

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

(전화번호:                        )

유출지하수

발생현황

유출지하수 발생량

㎥/일

유출지하수 발생 위치

시설공사

현황

시공업체명

사업자등록번호(법인등록번호)

시공업체 주소

(전화번호:                        )

공사 위치(주소)

시설 구분

[ ] 건축물ㆍ시설물  [ ] 지하철 역사  [ ] 터널  [ ] 전력구  [ ] 통신구  [ ] 기타(       )

「지하수법」 제9조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 유출지하수 발생현황의 신고를 수리합니다.

년       월       일

시장⸱군수⸱구청	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)