■ 지하수법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2025. 11. 25.>
유출지하수 이용계획 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, □ 에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일	처리기간	5일
신고인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
발생현황	유출지하수 발생 위치	유출지하수 발생량 ㎥/일
시설 구분 □ 건축물ㆍ시설물 □ 지하철 역사 □ 터널 □ 전력구 □ 통신구 □ 기타( )
이용계획 내용	이용용도 및 용도별 이용계획량(총 ㎥/일) * 해당하는 부분 작성, 복수 작성 가능 □ 소방용( ㎥/일) □ 청소용( ㎥/일) □ 조경용( ㎥/일) □ 공사용( ㎥/일) □ 화장실용( ㎥/일) □ 공원용( ㎥/일) □ 냉난방용( ㎥/일) □ 공업용( ㎥/일) □ 농업용( ㎥/일) □ 어업용( ㎥/일) □ 기타 ( 용) ( ㎥/일)
이용시설 공사내용	시공업체명	착공 예정일	준공 예정일
대표자(주소)	사업자등록번호(전화번호)
공사개요
「지하수법」 제9조의2제2항 전단 및 같은 법 시행규칙 제15조제5항에 따라 위와 같이 유출지하수 이용계획을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 유출지하수의 유량측정자료 및 수질검사서 2. 유출지하수의 이용계획	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(신고인이 법인인 경우만 해당합니다)
작성요령
유출지하수 이용시설의 시공업체가 여럿인 경우에는 이용시설 공사내용의 시공업체명란에 대표 시공업체명을 적고, 공사개요란에는 개별 시공업체의 공사개요를 전부 적습니다.
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]