■ 지하수법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <개정 2025. 11. 25.>
유출지하수 이용	[ ] 계획 변경 [ ] 종료	신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 3일
신고인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
신고번호	제 호	신고 연월일	년 월 일
유출지하수 발생 위치		유출지하수 발생량	㎥/일
이용계획 변경 내용
이용 종료 내용
「지하수법」 제9조의2제2항 후단 및 같은 법 시행규칙 제15조제7항에 따라 위와 같이 유출지하수 이용([ ]계획 변경, [ ]종료)를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	「지하수법 시행규칙」 제15조제6항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항의 변경(같은 항 제1호 및 제2호에 따른 신고인의 성명 또는 주소의 변경은 제외한다) 또는 유출지하수 이용의 종료를 증명하는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(신고인이 법인인 경우만 해당합니다) 2. 주민등록표 초본(신고인이 개인이면서 「지하수법 시행규칙」 제15조제6항제1호 및 제2호에 따른 성명 또는 주소의 변경신고인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신고인		(서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]