■ 지하수법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2025. 1. 24.>

신고번호  제    호

유출지하수 이용계획 신고증

신고인

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

(전화번호:                        )

유출지하수 발생 위치

유출지하수 발생량

㎥/일

시설 구분

□ 건축물ㆍ시설물    □ 지하철 역사    □ 터널    □ 전력구    □ 통신구    □ 기타(      )

이용용도 및 용도별 이용계획량(총 　   ㎥/일)

□ 소방용(    ㎥/일)    □ 청소용(    ㎥/일)   □ 조경용(    ㎥/일)    □ 공사용(    ㎥/일)

□ 화장실용(    ㎥/일)  □ 공원용(    ㎥/일)   □ 냉난방용(    ㎥/일)  □ 공업용(    ㎥/일)

□ 농업용(    ㎥/일)    □ 어업용(    ㎥/일)   □ 기타 (           용) (    ㎥/일)

「지하수법」 제9조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조제8항제1호에 따라 유출지하수의 이용계획 신고를 수리합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]