■ 지하수법 시행규칙[별지 제21호서식]

제    호

지하수개발ㆍ이용 종료신고증

신고인

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

(전화번호:                        )

위치

허가(신고)일 및

허가(신고)번호

년    월    일, 제        호

시설 설치 내용

굴착 깊이

m

굴착 지름

㎜

개발ㆍ이용 종료일

년     월     일

종료 사유

「지하수법」 제9조의3제2항, 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 지하수개발ㆍ이용의 종료신고를 수리합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]