■ 지하수법 시행규칙[별지 제22호서식]
굴착행위 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
신고내용	굴착행위 내용
순번	위치	좌표(경도, 위도)	굴착 깊이	굴착 지름	굴착 목적
			m	㎜
착공 예정일 년 월 일	원상복구 예정일 년 월 일
예정 시공업체명	대표자(주소)
「지하수법」 제9조의4제1항 각 호 외의 부분 전단 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 토지의 굴착행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 굴착행위의 위치를 표시한 지적도 또는 임야도 2. 「지하수법 시행규칙」 별지 제5호서식의 원상복구계획서 3. 토지를 사용ㆍ수익할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류(토지 등기사항증명서는 제외합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	토지 등기사항증명서
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]