■ 지하수법 시행규칙[별지 제26호서식]

신고번호 제      호

굴착행위 종료신고증

신고인

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

(전화번호:                        )

굴착행위 내용

순번

위치/좌표(경도, 위도)

굴착 깊이

(m)

굴착 지름

(㎜)

원상복구

예정일

「지하수법」 제9조의4제2항 각 호 외의 부분 후단 및 같은 법 시행규칙 제17조제6항에 따라 굴착행위의 종료신고를 수리합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]