■ 지하수법 시행규칙[별지 제32호서식]

행정기관명

수신자  특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

(경유)

제목  지하수보전구역 지정(지정 변경) 요청

「지하수법」 제12조, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 지하수보전구역의 지정(지정 변경)을 요청합니다.

구분

최초

위치

면적

변경

위치

면적

사유

효과

붙임 1. 지정 또는 지정 변경의 목적이나 사유를 적은 서류

2. 지정 또는 지정 변경의 내용을 적은 서류

3. 지정하거나 지정 변경하려는 지역의 범위 및 면적을 표시한 축척 5천분의 1 이상의 지형도

4. 해당 지역의 지번ㆍ지목ㆍ면적이 표시된 토지의 조서

5. 지하수보전구역의 지정 또는 지정 변경에 따른 효과 등을 적은 서류.  끝.

발신기관의 장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]