■ 지하수법 시행규칙[별지 제34호서식]
지하수보전구역에서의 행위허가 신청서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호			접수일						처리기간	15일
신청인	성명 (법인명)						생년월일(법인등록번호)
	주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
신청 내용	행위 내용	시설명
		목적
		면적
	착공일 (준공일)	착공 예정일						준공 예정일
	지하수 오염방지대책
「지하수법」 제13조제1항제2호ㆍ제3호 및 같은 법 시행규칙 제25조제3항에 따라 위와 같이 지하수보전구역에서의 행위허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 해당 행위의 위치를 나타내는 지적도 또는 임야도 2. 사업계획서 및 해당 사업의 설계도 3. 지하수 오염방지대책											수수료 없음
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성							접수
								심사
	허가서 수령							허가