■ 지하수법 시행규칙[별지 제35호서식]
원상복구 예외인정 신청서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호		접수일							처리기간	10일
신청인	성명(법인명)					생년월일(법인등록번호)
	주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
개발ㆍ이용시설 설치 내용	위치
	굴착 깊이 m			굴착 지름 ㎜					취수계획량 ㎥/일
양수설비 내용	동력장치 HP							토출관 안쪽 지름 ㎜
	설치 깊이 m							양수능력 ㎥/일
개발ㆍ이용기간 . . ~ . .							개발ㆍ이용 용도
오염방지시설 내용
원상복구 예외인정 사유
「지하수법」 제15조제1항 각 호 외의 부분 단서, 같은 법 시행령 제23조제1항제2호ㆍ제3호 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항에 따라 위와 같이 원상복구의 예외인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 「지하수법 시행령」 제23조제1항제2호에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 인정을 받으려는 경우: 같은 법 제17조제1항에 따른 국가측정망 또는 같은 조 제2항에 따른 보조측정망으로 이용할 필요가 있다는 것을 증명하는 서류 2. 「지하수법 시행령」 제23조제1항제3호에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 인정을 받으려는 경우: 지형 여건상 원상복구의 필요성이 없는 사유를 증명하는 서류										수수료 없음
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성							접수
								심사
								예외인정