■ 지하수법 시행규칙 [별지 제38호서식]
지하수오염 조치사항 신고서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호			접수일		처리기간	즉시
신고인		① 상호(명칭)
		② 성명(대표자)		③ 법인등록번호(생년월일)
		④ 주소
⑤ 지하수 오염사고발생 일시ㆍ장소		년 월 일 시 분( 요일)
⑥ 사고원인
⑦ 사고내용
⑧ 지하수 오염 물질의 종류, 농도 및 누출량
⑨ 오염피해 우려지역과 수질측정 지점
⑩ 오염사고 수습을 위한 각종 조치내용
「지하수법」 제16조의2제2항 전단, 같은 법 시행령 제26조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

신고인

첨부서류

1. 수질측정기록부

2. 지하수오염사고 발생위치를 표시한 축척 5천분의 1 이상의 지형도ㆍ지적도 또는 임야도

수수료

없음

작성방법

1. ⑤란은 사고가 발생한 일시와 지하수오염유발시설이 설치된 장소의 주소를 적습니다.

2. ⑥란은 지하수오염사고의 내용을 적어야 합니다.

3. ⑦란은 지하수오염사고의 원인을 적어야 합니다.

4. ⑧란은 「지하수법」 제20조제3항 및 같은 법 시행령 제31조에 따른 지하수오염물질의 종류, 농도 및 누출량을 적습니다.

5. ⑨란의 지하수오염사고 발생으로 오염피해우려지역과 지하수의 수질을 측정한 지점을 적습니다.

6. ⑩란은 지하수오염사고의 수습을 위하여 조치한 내용을 적습니다.

처리절차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재

신고인

민원실

처리기관

(시ㆍ군ㆍ구)

처리기관

(시ㆍ군ㆍ구)