■ 지하수법 시행규칙 [별지 제41호서식]

지하수수질검사시료 채취확인서

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지하수수질검사시료 채취확인서
1. 시료 내용
검사목적ㆍ근거
지하수 용도					원수/정수 여부
채취일					기타 사항
지하수 개발ㆍ이용자	상호 또는 명칭				허가/신고 번호
	대표자 또는 성명(개인)
	소재지 또는 주소(개인)		(전화번호: )
지하수 개발ㆍ이용시설 위치
2. 시료채취자
소속				이름			(인)
148㎜×105㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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※ 작성요령

1. 검사목적ㆍ근거란에는 「지하수법」 제20조에 따른 정기 수질검사 등 검사의 목적 및 근거가 되는 법령을 적습니다.

2. 지하수 용도란에는 먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수 또는 공업용수 중 어느 하나를 적습니다.

3. 원수/정수 여부란에는 시료가 지하수 원수인 경우에는 “원수”로, 지하수 원수를 소독 등의 방법으로 정수 처리한 경우에는 “정수”로 적습니다.

4. 기타 사항란에는 수질기준 부적합에 따른 재검사 시료인 경우 “재검사”로 적는 등 그 밖의 참고사항을 적습니다.

5. 허가/신고 번호란에는 「지하수법 시행규칙」 별지 제6호서식의 지하수 개발ㆍ이용허가서의 허가번호 또는 같은 규칙 별지 제10호서식의 지하수개발ㆍ이용신고증의 신고번호를 적습니다.