■ 지하수법 시행규칙 [별지 제42호서식]
지하수수질검사 결과 통보서
기관명
수신: 발신: 제목: 지하수(먹는물, 생활용수, 농ㆍ어업용수, 공업용수) 수질검사결과 통보 「지하수법 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 아래와 같이 지하수 수질검사 결과를 통보합니다.
1. 시료 내용
접수 번호							접수일
지하수 개발ㆍ이용자	상호 또는 명칭						허가/신고 번호
	대표자 또는 성명(개인)
	소재지 또는 주소(개인)			(전화번호: )
지하수 개발ㆍ이용시설 위치
검사목적ㆍ근거
지하수 용도							원수/정수 여부
시료채취자		소속					성명
2. 수질검사 결과 (단위: mg/L)
검사항목			기준		검사 결과	검사항목			기준	검사 결과
종합결과			적합 또는 부적합
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))