■ 지하수법 시행규칙[별지 제51호서식]
지하수영향조사기관					[ ] 등록 [ ] 변경등록			신청서
											(앞쪽)
접수번호			접수일						처리기간	10일
신청인	상호 또는 명칭								법인등록번호(개인인 경우 주민등록번호 또는 외국인등록번호)
	법인의 대표자(개인인 경우 성명)
	주된 사무소 소재지(개인인 경우 주소) (전화번호: )
임원
기술능력
시설ㆍ장비
변경등록 내용	변경 전
	변경 후
「지하수법」 제27조제1항, 같은 법 시행령 제38조제2항ㆍ제5항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항ㆍ제5항에 따라 위와 같이 지하수영향조사기관의 ([ ]등록 [ ]변경등록)을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	등록 신청	1. 설립근거를 증명하는 서류(법인이 아닌 경우에만 제출합니다) 2. 시설ㆍ장비의 보유현황을 적은 서류와 그 소유 또는 임차관계를 확인할 수 있는 서류 3. 기술능력의 보유현황 및 그 자격(국가기술자격의 경우는 제외합니다)을 증명하는 서류 4. 임원에 관한 사항(법인인 경우에만 제출합니다)	수수료 - 서면으로 신청하는 경우 ㆍ등록: 5만원 ㆍ변경등록: 3만원 - 전자문서로 신청하는 경우 ㆍ등록: 4만5천원 ㆍ변경등록: 2만7천원 - 전자화폐ㆍ전자결제 등의 방법으로 내는 경우 ㆍ등록: 4만5천원 ㆍ변경등록: 2만7천원
변경 등록신청	1. 별지 제53호서식의 지하수영향조사기관 등록증 2. 변경내용을 확인할 수 있는 서류
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 국가기술자격증(자격증을 보유한 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항 중 제2호에 따른 국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				접수
심사
	등록증 수령				등록(변경등록)