■ 지하수법 시행규칙 [별지 제56호의4서식] <신설 2025. 11. 25.>

업 체 명

수신자  시ㆍ도지사

(경유)

제 목  샘물등개발자의 샘물등 취수량 보고서(     년     분기)

「지하수법」 제30조의3제4항 및 같은 법 시행규칙 제49조의4제1항에 따라 아래와 같이 샘물등개발자의 샘물등의 취수량을 보고합니다.

상호

허가번호

대표자 성명

생년월일

(사업자등록번호)

사업장 소재지

생산 구분

[  ]먹는샘물 [  ]먹는염지하수

[  ]기타

원수 구분

총 취수량(㎥)

샘물:

염지하수:

기타샘물:

구분

취수정

① 전 분기말 계측기 지침(㎥)

② 당해 분기말 계측기 지침(㎥)

②-ⓛ(㎥)

계

1호정

2호정

3호정

ㆍ

ㆍ

붙임: 1. 취수정ㆍ계측기별 일일 취수량 및 월별 누적 취수량을 적은 서류

직인

2. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 것을 말하며, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용에 동의하지 않는 경우에만 제출합니다)

발신명의

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 것을 말합니다)을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 보고자가 해당 서류를 제출해야 합니다.

보고자

(서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]