■ 지하수법 시행규칙[별지 제57호서식]
토지의	[ ]출입 [ ]사용	허가신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
접수번호	접수일	발급일	처리기간 7일
신청인	소속
성명	생년월일
주소 (전화번호: )
대상토지	위치
소유자(점유자) 성명	지목	현황
주소
출입(사용) 목적
출입(사용) 내용
출입시기 (사용기간)	. . . ~ . . .( 일간)
「지하수법」 제31조제3항, 같은 법 시행령 제41조 및 같은 법 시행규칙 제50조에 따라 위와 같이 토지의 ([ ]출입 [ ]사용)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
담당 공무원 확인사항	출입 또는 사용하려는 토지의 지적도 또는 임야도	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	출입증 수령
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]