■ 지하수법 시행규칙 [별지 제61호서식]
지하수개발이용ㆍ시공업자 등의 영업실적 등 보고서
제출인	상호	법인등록번호(또는 사업자등록번호)
대표자 ※ 개인인 경우 성명	업종 ※ 지하수개발·이용시공업, 지하수영향조사기관, 지하수정화업
주된 사무소의 소재지 ※ 개인인 경우 주소	전화번호
1. 영업실적
연도	구분	영업실적(계약건수)	비용(원)	사업 위치	사업내용
					ex) 시공업(관정개발, 사후관리 등)
2. 기술능력 및 기술인력의 교육 이수현황
분야	성명	생년월일	기술능력	교육이수	입사연월일	퇴사연월일
기술자격	자격증번호	과정명	기간
3. 시설·장비 보유현황
시설·장비명	규격 및 모델번호*	장비 고유번호*	임차 또는 자기소유	임차인 경우	보관장소	비고
임차일	임차종료일
* 지하수개발·이용 시공업에 해당하는 경우에만 작성합니다.
첨부서류	1. 영업실적을 확인할 수 있는 서류 2. 기술인력 보유현황 및 그 자격을 증명할 수 있는 서류 3. 시설·장비의 보유현황을 적은 서류와 그 소유 또는 임대차관계를 확인할 수 있는 서류
작성방법
1. 기술능력 및 기술인력의 교육 이수현황의 분야란에는 「엔지니어링산업 진흥법 시행령」 별표 1 또는 「건설기술진흥법 시행령」 별표 1 등에 따라 적습니다. 2. 기술능력 및 기술인력의 교육 이수현황의 입사연월일란에는 처음 근무일을 적고, 퇴사연월일란에는 마지막 근무일의 다음 날(4대보험 상실일)을 적습니다.
297mm×210mm[[백상지(80g/㎡)]