■사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제2호서식] <신설 2023. 7. 25.>

피해사실

[  ] 확인신청서

[  ] 확인서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

발급번호 : 제       -         호

접수일시

처리기간

피해자

성명

생년월일

주소

피해내용

대상

단위

피해 규모

재난의 종류

피해물의 소재지

피해 일시

용 도

제출처

「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」제7조제1항에 따라 위와 같은 피해에 대하여 피해사실 확인을 신청합니다.

년      월      일

신청인

성    명 :

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

위 사실을 확인함

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

유의사항

1. 신청인은 피해내용을 상세하게 기재해야 합니다.

2. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사(관할 구역 안에 지방자치단체인 시ㆍ군이 있는 특별자치도의 도지사는 제외합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 피해사실확인서를 발급하기 전에 피해사실을 확인해야 합니다.

3. 발급번호는 지역명을 앞에 쓰고 일련번호를 부여합니다.

※ 예 : ○○군 → ○○-00001

4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」제7조제2항에 따라 피해사실확인서를 발급한 경우에는 발급 사실을 피해사실확인서 발급대장에 기록하고 관리해야 합니다.

처리절차

피해사실확인신청서

작성

□

접 수

□

신청서 검토

□

확인서 발급

□

수 령

신청인

특별자치시장ㆍ

특별자치도지사ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치시장ㆍ

특별자치도지사ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치시장ㆍ

특별자치도지사ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

신청인 등

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]