■ 전기안전관리법 시행규칙 [별지 제5호서식]

(       )검사확인증

발행번호:  제               호

신청인

대표자 성명

전화번호

회사명 또는 상호

주소

검사결과

검사전기설비

검사연월일

검사자

소속

성명

□

판  정

(다음 검사:       년       월)

임시사용

허용사유

사용기간

사용범위 및 사용방법

기 타

「전기안전관리법」 제9조부터 제11조까지의 규정에 따라 검사를 하고 같은 법 시행규칙 제7조제3항 및 제9조제1항에 따라 위와 같이 검사확인증을 발급합니다.

년     월     일

한국전기안전공사사	장 직인

검사신청인  귀하

작성방법

1. 판정은 합격, 부분합격, 임시사용 등으로 적습니다.

2. 임시사용란은 판정이 임시사용인 경우에 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]