■ 전기안전관리법 시행규칙 [별지 제10호서식]

전기안전점검확인서

발행번호:  제               호

신청인

대표자 성명

전화번호

회사명 또는 상호

주소

점검결과

점검전기설비

점검 연월일

점검자

소속

성명

□

판정

적합

기타

「전기안전관리법」 제13조에 따라 전기안전점검을 하고 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 위와 같이 확인서를 발급합니다.

년       월       일

한국전기안전공사사	장 직인

점검신청인  귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]