■ 전기안전관리법 시행규칙[별지 제16호서식] <개정 2025. 10. 1.>
전기안전관리자	[ ]선임 [ ]해임	신고서
( [ ]안전공사 [ ]대행사업자 [ ]개인대행자 )
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	3일
① 업체코드
신고인	② 법인등록번호 (사업자등록번호)		③ 회사명 또는 상호
④ 주소
⑤ 대표자 성명		⑥ 전화번호
전기설비	⑦ 설치장소의 주소
⑧ 수전설비	용 량	㎾	전 압	V
계약종별		사용개시일
⑨ 발전설비	상 용	㎾	전 압	V
비 상 용	㎾	전 압	V
태양에너지	㎾	전 압	V
연료전지	㎾	전 압	V
전기저장장치	㎾h	전 압	V
기타( )	㎾	전 압	V
⑩ 그 밖의 설비 (심야ㆍ휴지설비 등)	용 량	㎾	전 압	V
용 도		휴지기간
전기안전관리업무를 대행하는 자	⑪ 등록번호	⑫ 대표자 휴대전화번호(업무용)
⑬ 회사명 또는 상호	⑭ 대표자성명
⑮ 주소	⑯ 선ㆍ해임일
「전기안전관리법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조제2항에 따라 위와 같이 전기안전관리자의 [ ]선임 [ ]해임을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
전력기술인단체 귀하
첨부서류	전기안전관리대행계약서 사본(선임신고의 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의서

■ 개인정보 수집 및 이용 내역(필수사항)

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 휴대전화번호	「전기안전관리법」 제43조 및 같은 법 시행령 제17조 및 「전기사업법」 제6조에 따라 전기설비 안전관리, 안정적인 전력공급 등 공공의 이익과 안전확보 등	해임 시까지

※ 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 거부하실 경우 전기안전관리자 선임 신고가 불인정될 수 있습니다.

위와 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?                     ○ 동의    ○ 부동의

■ 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 내역(필수사항)

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 기간
기후에너지환경부와 권한이 위임ㆍ위탁된 기관 및 전기판매사업자	「전기안전관리법」 제43조 및 같은 법 시행령 제17조 및 「전기사업법」 제6조에 따라 전기설비 안전관리, 안정적인 전력공급 등 공공의 이익과 안전확보 등	성명, 휴대전화번호	해임 시까지

* 기후에너지환경부는 전기안전관리자 해임 후에도 전기설비 이력 정보관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다.

※ 위의 개인정보의 제공ㆍ활용에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 거부하실 경우 전기안전관리자 선임 신고가 불인정될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제공ㆍ활용에 동의하십니까?                     ○ 동의    ○ 부동의

대표자  성명             (서명 또는 인)

작성방법

1. ②란은 법인사업자는 법인등록번호를 적고, 개인사업자는 사업자등록번호를 적습니다.

2. ⑩란은 심야전력, 휴지설비 등을 적으며, 용도난은 계절용, 농사용, 심야용 등으로 적습니다.

처리절차

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신  고  인

처  리  기  관

전력기술인단체

신고서 작성

▶

접          수

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첨부서류 확인

▼

자료 전산입력ㆍ관리

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]