■ 전기안전관리법 시행규칙 [별지 제30호서식]
전력기술인단체명
우 주소 /전화( ) - /팩스( ) - 담당 부서명 부장 담당자
문서번호: 수 신: 시ㆍ도지사									시행일: . . . 발 신: □
제 목: 전기안전관리자의 선임 등에 관한 사항( 년도)
구분								대상 사업장		선임		미선임
상주	자체 선임
	위탁관리		전기안전관리를 전문으로 하는 자( )
			시설물관리를 전문으로 하는 자( )
대행관리			대행사업자( )
			개인대행자( )
			안전공사
계
□ 전기안전관리자 미선임 호수 현황
회사명 또는 상호		법인(사업자)등록번호		전화번호	전기설비		주소 또는 소재지				미선임 기간
					수전설비	발전설비
※ 기재요령: ( ) 안에는 전기안전관리업무를 수행하는 업체 수를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]