■ 별정우체국법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016.1.6.>
제 호
별정우체국 지정서
피지정인	성명
	주소
지정내용	별정우체국명
	별정우체국 위치
	취급업무
	업무개시 연월일
「별정우체국법」 제3조에 따라 위와 같이 별정우체국을 지정합니다.
년 월 일
지방우정청장(인)
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]