■ 별정우체국법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016.1.6.>
별정우체국 지정해지 통보서
통보내용	별정우체국명
	별정우체국 위치
	해지사유
	해지하고자 하는 연월일
	청사 및 시설의 처리에 대한 의견
	기타
「별정우체국법」 제3조에 따라 위와 같이 별정우체국의 지정을 해지하고자 통보서를 제출합니다.
년 월 일
〇〇우체국 피지정인		(서명 또는 인)
지방우정청장 귀하
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]