[별지 제5호서식] <개정 2025. 12. 1.>

별정우체국지정승계신청서
신청인		성 명		주 민 등 록 번 호
		주 소		전 화 번 호
		직 업		피 지 정 인 과 의 관 계
피승계사항		별 정 우 체 국 명		국 장 구 분		지정, 추천
		별 정 우 체 국 의 소 재 지		전 화 번 호
		피 지 정 인 의 성 명		피 지 정 인 의 주 민 등 록 번 호
		승 계 이 유
기타 참고사항
「별정우체국법」 제3조의3, 같은 법 시행령 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 별정우체국의 지정승계의 승인을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ (피지정인 □) ○○지방우정청장 귀하
첨부서류	신청인 제출서류				담당공무원 확인사항 (제1호 서류에 대해 부동의하는 경우 해당 서류 제출)
	1. 「건강검진기본법」 제14조에 따라 지정된 검진기관에서 발급한 신체검사서 또는 국민건강보험공단이 「국민건강보험법」 제52조제2항제1호에 따른 일반건강검진 결과를 활용하여 신체검사를 대체할 목적으로 발급한 서류 2. 청사로 사용할 건물을 사용할 수 있는 권리를 증명하는 서류 3. 신원보증서 4. 신원보증인의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본				1. 가족관계등록에 관한 증명서 2. 부동산등기부등본(신원보증인의 부동산등기부등본을 포함합니다)
본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항 중 제1호의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))