[별지 제14호의5서식] <신설 2022. 1. 28.>
위반사실 확인서
일련번호	-
적발일시	20 년 월 일 시 분
적발장소	적발위치
	검문소명
업종구분	구분	해당(○표시)		운송사업자명(법인명)	관할관청
	일반화물
	개인화물
운전자정보	성명
	주소(등기우편수령지)
차량정보	차종
	(차량)등록번호
	적재화물 종류
본인은 「화물자동차 운수사업법 시행규칙」 제22조의3제1항에 따라 위 차량에 대하여 아래의 준수사항을 위반한 사실을 확인합니다.
준수사항			근거 규정			위반여부(○ 표시)
적재화물 이탈방지 기준 준수			법 제11조제20항 또는 제12조제8호
최고속도제한장치 무단 해체ㆍ조작 금지			법 제11조제23항 또는 제12조제9호
위반 내용 (상세기술)
20 년 월 일 본인은 위 내용을 확인하였으며, 운전자의 주민등록상 주소와 등기우편수령지 주소가 다른 경우 등기우편수령지로 우편발송하는 것에 동의하며, 개인정보 수집 및 휴대폰 문자메시지 수신에 동의합니다. 성 명: (서명 또는 인) 생 년 월 일: 연 락 처: 적 발 기 관 명