■ 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의4서식] <개정 2024. 11. 1.>
배우자의 보호결정 여부 확인 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 15일
신청인	① 성명	② 생년월일
③ 주소	④ 연락처
⑤ 탈북한 날짜	⑥ 입국한 날짜
⑦ 사용용도
⑧ 가족관계 (직계)	성명	생년월일	관계	국내 입국 여부	국내 취적(就籍) 여부
⑨ 배우자 확인 사항	성명		생년월일		결혼일
국내입국 여부	［ ］ 국내입국( ), ［ ］ 미입국( ) ［ ］ 그 밖의 사항( )
⑩ 신청사유
「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제19조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조의6제1항에 따라 신청인의 배우자가 보호결정을 받았는지 여부의 확인을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
통일부장관 귀하
담당 공무원 확인사항	본인정보 제공요구	1. 혼인관계증명서	수수료 없음
행정정보 공동이용	2. 주민등록표 초본
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

본인정보 제공요구 및 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 위의 본인정보 제공요구 항목의 정보 제공을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 본인에 관한 해당 정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다.

* 본인정보의 제공요구 및 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

대법원장 귀하

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 행정정보 공동이용 항목의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

* 행정정보의 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

1. ①, ②, ③, ④, ⑤란은 신청인 본인의 해당 내용을, ⑥란은 북한이탈주민 등록확인서의 입국일을 적습니다.

2. ⑦란은 배우자의 보호결정 여부 확인서의 사용 용도를 적습니다.

3. ⑧란은 직계가족을 부모, 자녀, 형제자매의 순서로 적습니다.

4. ⑨란은 배우자의 해당 내용을 적습니다.

5. ⑩란은 배우자의 보호결정 여부를 확인하고자 하는 사유를 육하원칙에 맞게 구체적으로 서술하여 적습니다.

처리절차

북한이탈주민 본인 또는 자녀 (신청인)	신청					지방자치단체 또는 통일부	확인 요청					통일부
					▶						▶
	◀						◀
	확인서 발급						확인