■ 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의5서식] <개정 2021. 7. 2.>

배우자의 보호결정 여부 확인서

용 도

신청인

성명

성별

생년월일

입국한 날짜

주소

배우자

성명

성별

생년월일

보호결정 여부

보호결정 사실 있음

보호결정 사실 없음

(      )

(      )

「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제19조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조의6제2항에 따라 신청인의 배우자가 보호결정을 받았는지 여부를 위와 같이 확인합니다.

년     월     일

통 일 부 장 관	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]