■ 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제6호의2서식] <개정 2024. 11. 1.>
가산금 지급신청서(장애, 장기치료, 제3국 출생 자녀 양육, 무연고청소년)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일시					처리기간				20일
신청인		①성명					②하나원 기수
		③생년월일					④전화번호
		⑤주소
⑥가족관계		성명		관계		성명				관계
⑦ 가산금 지급사유		지급사유		구체적 사유
		［ ］ 장애 ［ ］ 장기치료 ［ ］ 제3국 출생 자녀 양육 ［ ］ 무연고청소년
「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행령」 제39조제8항 및 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행규칙」 제6조제3항에 따라 가산금 지급을 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
북한이탈주민지원재단 이사장 귀하
첨부서류	1. 가산금 지급 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 장애: 장애인증명서, 장애진단서, 복지카드 사본 등 통일부장관이 인정하는 장애에 해당하는 것을 증명할 수 있는 서류 나. 장기치료: 진단서, 입원 확인서 등 3개월 이상 치료가 필요하다는 것을 증명할 수 있는 서류 다. 제3국 출생 자녀 양육: 기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 제3국에서 출생한 자녀를 양육하는 것을 증명할 수 있는 서류 라. 무연고청소년: 가족관계증명서 2. 예금통장(계좌번호가 기재된 면) 사본 1부										수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

본인정보 제공요구 및 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 첨부서류란 제1호다목 중 기본증명서[  ], 가족관계증명서[  ] 또는 제1호라목의 가족관계증명서[  ] 확인을 위해 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 정보 제공을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 본인에 관한 해당 정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다.

* 본인정보의 제공요구 및 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

대법원장 귀하

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 첨부서류란 제1호다목 중 주민등록표 등본을 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인하는 것에 동의합니다.

* 행정정보의 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

1. ①, ②, ③, ④, ⑤란은 신청인 본인의 해당 내용을 적습니다.

2. ⑥란은 신청인 본인의 가족관계를 적습니다.

3. ⑦란은 신청인 본인의 가산금 지급사유를 적습니다. 같은 사람에게 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 시행령」 제39조제1항제2호에 따른 가산금 지급 사유가 중복되는 경우에는 하나의 사유만을 인정합니다.

처리절차

북한이탈주민 (신청인)		신청	▶	북한이탈주민 지원재단		확인요청	▶	병원 등 확인기관
	◀				◀
		지급결과 통지				확인결과 통보