■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2021. 6. 30.>

장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호)

개인별장기요양이용계획서

본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다.

성     명

생년월일

장기요양등급

등급

인정유효기간

재가급여(월 한도액)

1개월당

원

본인부담율(%)

※ 발급일 기준

재가

%

시설급여

노인

요양

시설

일반

1일당

원

치매전담실 가형

1일당

원

치매전담실 나형

1일당

원

시설

%

노인요양공동생활가정

일반

1일당

원

치매전담형

1일당

원

장기요양 필요영역

장기요양 욕구

장기요양 목표

장기요양 필요내용

수급자 희망급여

유 의 사 항

장기요양 이용계획 및 비용

(급여비용 기준일 : 0000-00-00)

급여종류

횟  수

장기요양급여비용

본인부담금

주

회

원

원

월

회

원

원

합계

원

원

복지용구

☎

000-0000-0000

지사

담당자

년    월    일

국민건강보험공단 이사장	직인