■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2021. 1. 18.>

장기요양기관 입소·이용의뢰서

※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

발급번호

발급일

신청인

(수급자)

성명

생년월일

장기요양등급

장기요양인정번호

주소

전화번호(또는 휴대전화번호)

보호자

성명

신청인과의 관계

전화번호

대리인

성명

주민등록번호

유형

[  ]  1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계 :                   )

[  ]  2. 사회복지전담공무원

[  ]  3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)

[  ]  4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람

주소

전화번호(또는 휴대전화번호)

비용

부담주체

특별자치시·특별자치도·시·군·구

협약번호

급여개시일

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제6항에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관  입소·이용을 의뢰합니다.

년     월     일

○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

장기요양기관장

귀하

※ 특별자치시·특별자치도·시·군·구 담당과:              담당자:           전화번호:

<입소·이용의뢰 장기요양기관 현황>

○ 명칭:                                          ○ 기호:

○ 주소:                                          ○ 전화번호:

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]