■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 12. 12.>
장기요양급여 제공기록지(방문요양)
(앞쪽)
수급자 성명			생년월일				장기요양등급						장기요양인정번호
장기요양기관명							장기요양기관기호
일정 관리	( )년 월/일			/		/			/		/			/		/		/
	제공 시간	총시간		분		분			분		분			분		분		분
		시작시간		:		:			:		:			:		:		:
		종료시간		:		:			:		:			:		:		:
서비스제공	신체 활동 지원
		개인위생(옷갈아입기, 세면, 구강청결, 몸단장 도움 등 )		□		□			□		□			□		□		□
		몸 씻기 도움		□		□			□		□			□		□		□
		식사 도움 (영양관리 등)		□		□			□		□			□		□		□
		체위변경		□		□			□		□			□		□		□
		이동 도움(보행, 보장구사용 등 도움)		□		□			□		□			□		□		□
		화장실이용하기		□		□			□		□			□		□		□
		제공시간		분		분			분		분			분		분		분
	인지활동 지원	인지자극활동		분		분			분		분			분		분		분
		일상생활 함께하기		분		분			분		분			분		분		분
	인지관리지원	인지행동변화 관리 등		분		분			분		분			분		분		분
	정서지원	의사소통 도움 등 말벗, 격려		분		분			분		분			분		분		분
	가사 및 일상생활지원	식사준비, 청소 및 주변정리 정돈, 세탁 등		□		□			□		□			□		□		□
		개인활동지원 (외출시 동행 등)		□		□			□		□			□		□		□
		제공시간		분		분			분		분			분		분		분
변화 상태	신체기능	□호전 □유지 □악화		□□□		□□□			□□□		□□□			□□□		□□□		□□□
	식사기능	□호전 □유지 □악화		□□□		□□□			□□□		□□□			□□□		□□□		□□□
	인지기능	□호전 □유지 □악화		□□□		□□□			□□□		□□□			□□□		□□□		□□□
	배변변화	대변 실수 횟수		회		회			회		회			회		회		회
		소변 실수 횟수		회		회			회		회			회		회		회
특이 사항	/
	/
서명		장기요양요원 성명 (서명)
		수급자 또는 보호자 성명 (서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		인지활동 지원(인지활동형 방문요양)
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함	인지자극 활동	인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리
		일상생활 함께하기	잔존기능 유지ㆍ향상을 위한 수급자와 함께 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행
구강청결도움	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		인지관리 지원
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리
		인지행동 변화 관리 등	행동변화 감소도움 및 대처, 수급자 및 수발자 안전관리 도움, 정서적 안정과 생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 위한 인지활동 지원 등
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
옷갈아 입기 도움	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리	정서 지원
		의사소통 도움, 말벗, 격려 등	의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ위로 등 정서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 연결, 비상연락망 준비 등 안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
머리 감기 도움	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		가사 및 일상생활지원
몸 씻기 도움	욕실이동과 몸 씻기 준비, 입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷 갈아 입히기, 사용물품 정리
		개인활동지원	외출시 동행, 장보기, 산책, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 이동변기 사용 도움, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	식사준비, 청소 및 주변정돈, 세탁	수급자를 위한 음식물 조리,설거지,주방정리, 청소 및 주변정리 정돈, 의복세탁 및 관리
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 보행도움, 보조기구(보장구)를 이용한 도움
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
신체기능의 유지ㆍ증진	관절오그라듦 예방활동, 보행 및 서있기 연습 보조, 기구사용운동보조, 보장구 이용 도움, 복약도움
유의사항
1. 일정관리란, 서비스제공란에 날짜 및 급여제공시간을 기록합니다. 2. 변화상태란에 √표를 하고, 배변변화란은 실수횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 교환 횟수를 기록합니다). 3. 인지활동형 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란에 급여제공시간을 기록하고 특이사항란에 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다. 4. 특이사항란은 급여제공시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함 등 5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다.