■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2025. 12. 12.>
장기요양급여 제공기록지(방문목욕)
(앞쪽)
수급자 성명	생년월일	장기요양등급	장기요양인정번호
장기요양기관명	장기요양기관기호
( )년 월 일	총시간	분	시작시간	:	종료시간	:
차 량	차량 이용 ※ 차량번호 ( )	[ ] 차량내 목욕	[ ] 가정내 목욕
차량 미이용	[ ] 가정내(이동식)욕조	[ ] 장기요양기관	[ ] 대중목욕탕
제공 방법	[ ] 전신 입욕	[ ] 침상	[ ] 목욕의자
상 태 확 인	목욕 전	[ ] 배뇨․배변	[ ] 욕창	[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후	[ ] 얼굴색․피부색	[ ] 몸단장	[ ] 주변정리
특이 사항
서명	장기요양요원 성명	(서명)	수급자 또는 보호자 성명	(서명)
(서명)
( )년 월 일	총시간	분	시작시간	:	종료시간	:
차 량	차량 이용 ※ 차량번호 ( )	[ ] 차량내 목욕	[ ] 가정내 목욕
차량 미이용	[ ] 가정내(이동식)욕조	[ ] 장기요양기관	[ ] 대중목욕탕
제공 방법	[ ] 전신 입욕	[ ] 침상	[ ] 목욕의자
상 태 확 인	목욕 전	[ ] 배뇨․배변	[ ] 욕창	[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후	[ ] 얼굴색․피부색	[ ] 몸단장	[ ] 주변정리
특이사항
서명	장기요양요원 성명	(서명)	수급자 또는 보호자 성명	(서명)
(서명)
( )년 월 일	총시간	분	시작시간	:	종료시간	:
차 량	차량 이용 ※ 차량번호 ( )	[ ] 차량내 목욕	[ ] 가정내 목욕
차량 미이용	[ ] 가정내(이동식)욕조	[ ] 장기요양기관	[ ] 대중목욕탕
제공 방법	[ ] 전신 입욕	[ ] 침상	[ ] 목욕의자
상 태 확 인	목욕 전	[ ] 배뇨․배변	[ ] 욕창	[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후	[ ] 얼굴색․피부색	[ ] 몸단장	[ ] 주변정리
특이사항
서명	장기요양요원 성명	(서명)	수급자 또는 보호자 성명	(서명)
(서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

1. 차량이용인 경우 차량 내 또는 가정 내 목욕 여부를 √표를 하고, 차량번호를 기록, 차량 미이용인 경우 제공장소(가정, 장기요양기관, 대중목욕탕)에 √표를 합니다.

2. 제공방법란은 해당 사항에 √표를 합니다.

3. 상태확인란은 목욕 전ㆍ후 해당 사항을 확인한 경우 √표를 합니다.

4. 특이사항란은 급여제공 시 관찰한 수급자의 상태 등을 자세히 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용가능합니다).

예) 발진, 창백, 멍 등 피부상태, 욕창발생 부위, 오한, 발열 여부, 상태변화 시 조치사항 등

5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다.