■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2019. 9. 27.>
장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호)
(앞쪽)
수급자 성명			생년월일	장기요양등급	장기요양인정번호
장기요양기관명				장기요양기관기호
( )년 월/일			/	/	/
총시간			분	분	분
시작시간 / 종료시간			/	/	/
이동서비스 제공여부 (차량번호)			□ ( )	□ ( )	□ ( )
신체 활동 지원	세면,구강청결,머리감기,몸단장, 옷 갈아입기 도움 등		□	□	□
	목욕	소요시간	분	분	분
		방법	□전신입욕 □샤워식	□전신입욕 □샤워식	□전신입욕 □샤워식
	식사	종류	□일반식 □죽 □유동식(미음)	□일반식 □죽 □유동식(미음)	□일반식 □죽 □유동식(미음)
		섭취량	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만	□ 1 □ 1/2이상 □ 1/2미만
	화장실이용하기 (기저귀 교환)		회	회	회
	이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
인지관리 및 의사소통	인지관리지원		□	□	□
	의사소통도움 등 말벗, 격려		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
건강 및 간호관리	혈압/체온		/	/	/
	건강관리 ( 분)		□	□	□
	간호관리 ( 분)		□	□	□
	기타(응급서비스)		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
기능 회복 훈련	신체ㆍ인지기능 향상 프로그램
	신체기능ㆍ기본동작,일상생활동작훈련		□	□	□
	인지활동형프로그램		□	□	□
	인지기능 향상훈련		□	□	□
	물리(작업)치료		□	□	□
	특이사항
	작성자 성명		(서명)	(서명)	(서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동지원		건강 및 간호관리
세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	관찰 및 측정	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 가슴둘레(흉위) 등 측정
구강청결 도움	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	건강관리	관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ확인, 약 바르기 및 좌약 삽입, 자가주사 교육 및 관찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, 감염간호, 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 의뢰 등), 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 제공) 등
머리감기 도움	세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
옷갈아 입기 도움	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리
몸씻기도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 욕실정리
		간호관리	욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간호, 장루(창자샛길)간호, 배설간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등),호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 예방 등)
식사도움	아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 튜브영양공급실시, 식사준비 및 정리
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원 동행 등
신체기능의 유지ㆍ증진	관절오그라듦 예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함)
화장실 이용하기	화장실이동보조, 이동변기 사용도움, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리	응급서비스	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
인지관리 및 의사소통		기능회복훈련
인지 관리지원	행동변화 감소 도움 및 대처, 수급자와 수발자 안전관리 도움, 정서적 안정과 생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 위한 인지활동 지원 등	신체ㆍ인지 기능 향상 프로그램	맨손체조, 타월체조, 탄성밴드 운동, 발마사지, 회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상
		신체기능의 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 삼킴 운동, 팔기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
		기본동작 훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
		인지활동형 프로그램	인지기능 악화방지 및 잔존기능 유지를 위해 인지활동형 프로그램 관리자가 수립한 프로그램 계획에 따라 프로그램 관리자, 치매전문요양보호사, 외부강사가 제공하는 프로그램
의사소통 도움 등 말벗, 격려	책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등) 배포, 응급벨 대처, 의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ위로, 정서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 연결, 비상연락망 준비 등 안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
		인지기능향상훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 인지기능향상을 위한 인지지원프로그램
		일상생활 동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
		물리치료	온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등
		작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
유의사항
1. 이동서비스를 제공한 경우 √표를 하고 차량번호를 기록합니다. 2. 목욕을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 제공방법 해당 번호에 √표를 합니다. 3. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 √표를 합니다. 4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 5. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 6. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 미온수로 닦아냄, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 7. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.